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발란스라이트에프액(Balacelyte-F)아연주사(Zinc Sulfate Injection)

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1. 경구수액요법과 경정맥수액요법
영유아는 성인에 비해서 체표면적도 넓고, 여러 가지 외적 요인에 의해서 좌우되는 세포외액의 분포도 성인은 20% 정도이지만 영유아기 에는 30-40%까지 차지할 뿐만 아니라 하루에 대사되는 수분의 양도 성인은 전체 수분량(TBW)의 6%이지만 영유아기는 25%나 되기 때문에 성인과 달리 탈수에 빠지기 쉬우므로 수액요법이 매우 중요하다고 할 수 있다. 최근에는 경정맥 수액요법보다 경구수액요법이 각광을 받고 있다. 우선 간편하고, 경제적으로도 문제가 되지 않고, 영유아기 에는 경정맥 수액요법이 수기상의 문제점도 많이 있기 때문이다. 그러나 아직까지도 설사에 의한 탈수치료에 있어서 경정맥 수액요법을 많이 시행하고 있지만 구미제국에서는 경구수액요법으로 대체되는 경향이다. 따라서 경구수액요법에 대하여 고찰하기로 한다.
2. 경구수액요법의 역사
경구수액제는 1940년대에 개발되어 설사에 의한 탈수치료에 크게 이용되면서 사망률을 크게 줄였다. 1960년대에 들어서는 동남아시아 지역에서 콜레라 환자에 대한 ORT를 시행하여 유효성이 입증되었다. 1975년에는 WHO에서 권장하는 ORS(Oral Rehydration Solution) 가 개발되어 콜레라환자 치료에 혁신적인 개가를 올렸다고 할 수 있다. 이때 추천되었던 ORS의 조성을 보면 Na90mEq/L, potassium 20mEq/L, Chloride 80mEq/L 염기 30mEq/L,탄수화물 20gm/L, 삼투압 311mOsm/L이다.
콜레라 때는 대변으로 소실되는 Na의 양은 90-120mEq/L이므로 상기 용액이 치료제로서 적당하다고 볼 수 있다. 그러나 콜레라 이외에 병원성 대장균의 경우는 50-60mEq/L, 바이러스성 설사의 경우는 30-40mEq/L이므로 이 경우에 1975년에 추천된WHO ORS를 복용시키면 부종이 발생하게 된다.
그 후 소화관에서 수분이 적절하게 흡수되기 위해서는 저장액이 우수한 것으로 판명되어, 유럽소화기영양학회에서는 1992년에, 미국소아과학회에서는 1996년, WHO에서는 2002년에 개정을 하여 Na 75mEq/L. K 20mEq/L, Chloride 65mEq/L, 염기 30 mEq/L, 탄수화물 13.5gm/L, 삼투압 245mOsm/L이다. 그러므로 장염의 원인에 따라서 사용되는 ORS의 전해질 조성은 차이가 있어야 한다.
3. 소화관에서의 수분 및 전해질 흡수
ORT의 목적은 병적인 상태에서 수분 및 전해질의 적절한 보충이다. 소화관에서 수분 및 전해질의 흡수는 ORT의 삼투압과 밀접한 관계가 있다. 특히 Na과 당질의 적절한 농도가 매우 중요하다.
성인은 하루에 약 2liter의 수분을 섭취하고, 타액, 위액, 담즙, 췌장액, 장액 등으로 약 7liter를 소화관으로 분비하고, 분변 중으로 약 200 ml를 배출하는 것을 제외한 8.8liter가 재흡수하게 된다. 거의 대부분(7.5liter)은 회장과 공장에서 흡수된다. 소장에서의 수분 흡수는 수동적 수송이다.
소장에서의 수분 흡수는 수동적 수송이다. 소화관 세포의 쇄자연막(brush border)에 존재하는 Na-glucose 공수송체, Na-아미노산 공수송체와 기저막에 존재하는 촉진확산형 glucose transporter(GLUT) 등에 의한 삼투압물질의 수송에 따라 장관 내와 세포외액사이에 구배가 형성되어 물은 삼투구배에 따라서 수동적으로 흡수된다. 특히 Na-glucose 공수송체는 삼투압구배 형성에 중요한 역할을 하고 있다.
4. 설사의 정의
성인의 경우는 하루에 200gm 이상 배출될 때를 말하고, 소아의 경우는 하루에 체중(kg)당 10gm 이상 배출되는 경우를 말한다. 그리고 만성설사란 2주이상 설사가 지속되는 경우를 말한다.
5. 설사의 발병기전
설사의 발병기전은 두 가지이다. 첫째는 장내에 삼투압 물질의 저류로 인해서 물이 장관강(Intestinal lumen) 내로 이동하는 기전과 둘째는 로타바이러스의 내독소(enterotoxin), 콜레라의 독소가 소화관세포에 작용해서 물과 전해질을 소화관으로 분비를 항진시키는 기전이다.
ORT의 이론적 근거 중 하나는 감염성장염에서 분비성 설사를 하는 경우에도 Na-glucose수송계는 영향을 받지 않는 다는 것이다. 이것이 적절한 농도의 Na 및 glucose를 함유한 ORS를 사용하면 소화관 흡수가 우수하다는 근거이다. 실험결과에 의하면 수분 및 전해질의 흡수는 탄수화물과 Na이 비가 2:1이 적당하다고 알려져 있다.
6. 설사와 아연(Zinc)
설사를 하면 아연이 소실된다. 즉 아연이 결핍되면 설사의 기간도 길어지고 설사도 더 심해지는 것으로 알려져 있다. 그러므로 WHO에서도 설사 시 6개월 미만의 소아는 하루에 10mg을, 6개월 이상의 소아에서는 20mg을 10일에서 14일간 투여할 것을 권장한다. 아연을 투여하면 장에서 나트륨의 흡수가 개선되고, 장의 상피세포 의 복원이 개선된다. 또한 면역기능도 항진시킬 뿐만 아니라 병균제거도 빠르게 한다고 알려져 있다. 경구수액제에 아연을 섞어서 투여하는 것과 따로 투여하는 것과는 논란이 있지만 정확한 용량을 투여하기 위해서는 따로 투여하는 것이 바람직하다.
7. 경구수액제(Oral Rehydration Solution, ORS의 조성)
등장성ORS(Na 농도 90mEq/L)에 비해 저장성 ORS가 좋다는 것은 이미 알려져 있다. 현재 유럽 등지에서 사용되고 있는 ORS들은 Na농도가 75mEq/L 정도이지만, 최근에는 이 보다 낮은 35-50 mEq/L가 많이 이용되고 있다.
ORS의 Na농도는 그 원인 질환에 따라서 달라져야 한다. 예를 들면 콜레라의 경우는 Na의 소실이 대변1 liter 당 90-120mEq/L 이므로 이에 합당한 Na 90mEq/l 정도를 공급해 주어야 하고, 병원성대장균에 의한 설사의 경우는 Na의 소실이 50-60mEq/L, 바이러스성설사의 경우는 Na의 소실이 비교적 적어서 30-40mEq/L정도이다. 그러므로 장염이나 설사의 원인에 따라서 ORS의 조성은 달라져야 한다.
그리고 삼투압의 경우는 저장성 ORS( 250mOsm/L이하)의 경우가 기존의 WHO (1975, Na 90mEq/L) ORS 보다, 대변의 양, 설사기간 및 구토 횟수가 적은 것으로 보고되고 있고, 저나트륨혈증의 보고는 양군 간에 차이가 없었다. 또한 저장성 ORS를 사용했던 경우가 중증으로 이행되어 경정맥수액 요법을 요하는 경우도 저장성 ORS를 사용했던 군에서 고장성ORS를 사용했던 군보다 33%나 적다는 보고도 있다.
8. 이온음료수를 설사할 때 먹여도 되나?
일반 시중에서 시판되고 있는 이온 음료들을 다량 섭취하면, Na농도가 낮기 때문에 저나트륨혈증이 발생하기 쉬우므로 설사로 인한 탈수치료제로 이온음료를 섭취시키는 것은 저나트륨혈증의 위험 뿐만 아니라 고장액이므로 오히려 더 해로울 수가 있으므로 절대로 ORS 대용으로 사용해서는 안 된다.
즉 경구수액제(Oral Rehydration Solution,ORS) 는 나트륨의 농도가 40mEq/L에서 90mEq/L 이지만 시판되고 있는 이온음료들은 대개 18mEq/L에서 21mEq/L 정도로 나트륨의 농도가 너무 낮고, 이상적인 경구 수액제란 우리 몸의 삼투압(275-290mOsm/L)보다 낮아야 하는데 대부분의 이온 음료들은 300mOsm/L에서 400mOsm/L이므로 과량 복용 시 오히려 우리 몸에서 수분을 더 빼앗아 가므로 오히려 탈수가 더 조장된다고 볼 수 있다. 또한 탄수화물과 나트륨의 조성 비율이 2:1 정도가 적당한데 대부분의 이온 음료수들은 100:1 정도이다. 이러한 이유들 때문에 설사나 탈수치료의 목적으로 이온 음료를 먹이면 오히려 탈수가 더 악화된다는 사실을 명심하여야 한다.
9. 경구수액제의 투여방법
경증탈수의 경우는 우선 ORT를 시도한다. 중등도 탈수의 경우도 기본적으로 ORT를 시행한다. 그러나 구토가 심한 경우는 예외이다. 드물게는 귀가 시킨 후에 악화되는 경우도 있으므로 보호자에게 충분히 설명하여야 한다. 리고 일반적으로 의사 감시 하에 4시간 정도는 관찰을 요한다. 중증탈수의 경우는 입원시켜서 의사의 관찰 하에 ORT를 시도해볼 수도 있지만 일차적으로 경정맥 요법을 실시한다.
ORS의 투여 방법은, 10 kg미만의 소아의 경우는 한 시간에 30ml/kg를 차 수저 등으로 먹이면 된다. 15-20kg 소아의 경우는 1분에 10ml씩 1-2시간 투여 한다. 그 후에는 자유롭게 용액을 먹을 수 있도록 한다. 경도탈수의 경우는 ORS를 50ml/kg를 4시간에 투여한다. 중등도 탈수의 경우는 100ml/kg를 4시간에 투여 한다.설사가 계속되면 1회 설사에 10ml/kg를 더 보충하고 구토가 있으면 그 양만큼 더 투여 한다.탈수증상이 소실되면 모유나 우유를 먹이도록 한다. 중증탈수의 경우는 입원시켜서 경정맥 요법을 실시한다. 탈수가 교정된 후에는 가급적 빠른 시간 에 전에 먹이던 영양을 그대로 취한다. 즉 모유 수유아는 모유를 먹이고, 우유를 먹이던 아니는 우유를 먹인다. 전에는 희석한 우유로 서서히 시작하였지만, 많은 연구결과 영양 불량아에게 조기에 영양을 공급하고, 손상된 장 점막을 조기에 촉진 시키는 장점이 있는 것으로 밝혀졌다. 소수에서 유당 불내증(lactose intolerance)이 생겨서 무 유당 우유를 주기도 한다.